女性患者33岁,6年前青岛工作,单位老板之间勾心斗角,有一位老板说:谁惹我我就开车撞死他.此后患者开始紧张害怕,看见红色的东西就想到血,看见紫的就想到优秀.心情不好,心烦,同事关系逐渐紧张.约半年后逐渐好转,劳动如常人.2年前病情复发,心情不好,心烦,上街感觉有人跟踪她,有人监视她,要害他,自己的想法没有说,但是大家通过她的眼神都知道了,老是胡思乱想,自己认为把别人都得罪了,自己什么都做不好,不敢见人,怕得罪人,周围的朋友都不理他了,别人说话认为字说自己,上街不认识的人也认为自己得罪了他,看见男的就认为自己勾引别人了,看见女的就认为自己勾引别人老公了,哭泣,有轻生观念及自杀行为.自己的时候有事能听见一群人说话,说自己不好大方面.又一次看见一片枫叶,感觉自己要死了.就诊于青岛某精神病医院,诊断精神分裂症,给予阿立哌唑、利培酮等药物治疗,效果不明显,门诊会诊后考虑诊断抑郁发作.给予利培酮3mg、帕罗西汀40mg治疗.无明显好转,后患者电话咨询医师口服氯氮平片100mg,晚上睡不着的时候吃200mg.症状无好转,入我院.化验未见异常.目前患者不敢见人,不愿说话,认为自己连累了家人,胡思乱想,别人说话认为字说自己,上街不认识的人也认为自己得罪了他,别人通过眼神、动作能知道自己想什么.看见男的就认为自己勾引别人了,看见女的就认为自己勾引别人老公了,哭泣,有轻生观念及自杀行为.自己的时候有事能听见一群人说话,说自己不好的方面.

　　青岛精神病医院医师根据上述患者的阐述的内容做出以下的分析:考虑与应激这一大类的疾病,尤其是适应障碍,伴有强迫色彩的,相鉴别.癔症还是要鉴别的.

　　1.患者中年女性,慢性间断性病程,总病程6年余.

　　2.临床表现:幻听、牵连观念甚至妄想、情绪低落、紧张、害怕、自杀观念及行为.是否有其他怪异行为,不详.

　　3治疗经过:服用多种抗精神病药物数年.

　　4.个性特点:内归因型的性格特征.

　　5.严重程度标准:请自行脑补.

　　6.排除标准:请自行脑补.

　　从患者的描述上来看,这些情况的出血都是继发的,继发于其内归因的性格基础上.之所以说内归因,是因为,在她的妄想观念里,所有的东西都是她怎么怎么样,如她勾引别人之类,而不是别人会对她怎么样(报复她、勾引她,或者打击她).且,患者未脱离其工作环境(本人认为这个工作环境是她的应激原),因此对其妄想的症状,本人持保留态度.

　　但是本人也不能完全据此排除精神分裂的诊断.其中患者可能存在原发性的妄想,引用患者的描述印证有一次看见一片枫叶,感觉自己要死了、看见紫的就想到优秀以及看到男的就以为是勾引了他等,这些思维过程旁人无法顺利理解,故原发性可能大.

　　原发性的妄想+幻听,病程6年,诊断精神分裂依据看似病例分析-这是精神分裂症吗_足够了.如是,那么治疗效果差,虽然药物没有足量,但一点好转也没有,应该是难治性精神分裂了.

　　我考虑应激这一系列的疾病,原因有二,一是妄想是否为原发性仍有疑问,二是治疗效果差,长期处于其应激环境之中.

　　不支持点在于,这个应激事件在旁人看来并不大,因此,诊断应激系列的疾病失去了一个重大前提.另外患者的妄想观念是否能够用带有强迫性质的内归因来解释,而这个内归因是否就是精神分裂症的内向性思维!

　　在明确诊断方面,我个人认为需要检查她的精神病性症状是否原发,是否被动存在,是否扩散泛化,是否表现出内向性,情感是否协调,以及行为是否怪异.辅助的判定还可以从她社会功能的衰退情况等来考虑.

　　治疗方面:

　　就诊断而言,暂时不能明确,偏向于精神分裂的诊断.

　　而治疗则相对简单,非典型抗精神病药+心境稳定剂,联合苯二氮卓类药物镇静处理.

　　加强心理治疗.如前述,患者的个性是内归因型的,凡是容易往我的错方面去发展,而从患者的工作环境来看,相信她应该是个受过高等教育,但是缺乏社会适应能力的人,所以认知行为治疗会起到一定作用.建议患者换个工作环境造成一种脱离应激原的条件,或许对她会有很大帮助.但患者患病时间长,即使脱离了应激原,病情也不会康复,就跟吸毒者再次吸毒的兴奋作用一样,患者再遇到先前的环境仍然会崩溃下去.